自立学習コースお申し込み書　

　
　　お名前：　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　年　　月　　日

　　ご住所： 〒
　
　
Ｔel：　　　　　　　　Ｆax: 　　　　　　　　　　Mail:


　　　　〜〜〜　●コース運営のためのアンケートにご協力ください　〜〜〜

＊このコースを受講されることを決められた理由を教えていただけますか。

○

＊どのような目的で英語学習をなさいますか。

○

＊日常的には、どのように英語学習をなさっていますか。

まる

＊最後に英語学習をなさったのはいつですか。

○まる

＊自立学習コースで旅をしながら、どんなことを楽しんでみたいですか。
（何でも思い付くままに書いてみてくださいね）

まる

まる

☆メッセージ（何かありましたら、お気軽にお書きください）：

まる○